วิธีเคลมประกันชีวิตและประกันสุขภาพ — ขั้นตอน เอกสาร ระยะเวลา

2 วิธีเคลมประกันสุขภาพ

เมื่อต้องเข้ารักษาตัวที่โรงพยาบาล มี 2 วิธีเคลมประกันสุขภาพ:

Cashless (เคลมโดยไม่ต้องสำรองจ่าย)

• วิธีการ: แสดงบัตรประกันที่เคาน์เตอร์ รพ. บริษัทประกันจ่ายค่ารักษาให้ รพ. โดยตรง
• เหมาะกับ: รพ. ที่อยู่ในเครือข่ายพันธมิตร (MTL มี 400+ แห่ง)
• ข้อดี: ไม่ต้องสำรองเงิน ไม่ต้องส่งเอกสารเคลมทีหลัง
• ข้อจำกัด: ใช้ได้เฉพาะ รพ. พันธมิตร บางรายการอาจต้องจ่ายส่วนต่าง

Reimbursement (เคลมแบบสำรองจ่ายก่อน)

• วิธีการ: จ่ายค่ารักษาเอง แล้วส่งเอกสารให้บริษัทประกันคืนเงิน
• เหมาะกับ: รพ. นอกเครือข่าย คลินิก หรือกรณี OPD
• ข้อดี: ใช้ได้กับ รพ. ทุกแห่ง
• ข้อจำกัด: ต้องสำรองจ่ายก่อน รอเงินคืน 7-15 วันทำการ

ขั้นตอนเคลมประกันสุขภาพผ่าน MTL Click

แอป MTL Click ทำให้การเคลมง่ายขึ้นมาก:

ขั้นตอนเคลม Reimbursement ผ่าน MTL Click

1. เปิดแอป MTL Click → เลือก “เคลมสินไหม”
2. เลือกประเภทเคลม → ผู้ป่วยใน (IPD) หรือผู้ป่วยนอก (OPD)
3. กรอกข้อมูลการรักษา → วันที่ รพ. อาการ
4. ถ่ายรูปเอกสาร → ใบเสร็จ ใบรับรองแพทย์ (ดูรายการเอกสารด้านล่าง)
5. ส่งเคลม → รอพิจารณา 3-7 วันทำการ
6. รับเงินคืน → โอนเข้าบัญชีธนาคารที่ลงทะเบียนไว้

ขั้นตอนเคลม Cashless

1. แสดงบัตรประกัน ที่เคาน์เตอร์ รพ. ตอนลงทะเบียนเข้ารักษา
2. รพ. ประสานงานกับ MTL โดยตรง ตรวจสอบสิทธิ์และอนุมัติ
3. จ่ายเฉพาะส่วนที่เกินวงเงิน (ถ้ามี) เมื่อออกจาก รพ.

เอกสารที่ต้องเตรียม — เช็คลิสต์

ประเภทเคลม	เอกสารที่ต้องใช้
ผู้ป่วยใน (IPD)	ใบเสร็จตัวจริง, ใบรับรองแพทย์, ใบแจ้งรายละเอียดค่ารักษา, สำเนาบัตรประชาชน
ผู้ป่วยนอก (OPD)	ใบเสร็จตัวจริง, ใบรับรองแพทย์, สำเนาบัตรประชาชน
โรคร้ายแรง (CI)	ผลตรวจวินิจฉัยจากแพทย์, ผลตรวจชิ้นเนื้อ (ถ้ามี), ใบรับรองแพทย์, สำเนาบัตรประชาชน
อุบัติเหตุ	ใบเสร็จ, ใบรับรองแพทย์, รายงานอุบัติเหตุ (ถ้ามี), สำเนาบัตรประชาชน
ทุพพลภาพ	ใบรับรองแพทย์รับรองทุพพลภาพ, ผลตรวจ, สำเนาบัตรประชาชน

เคล็ดลับ: ขอ ใบรับรองแพทย์ ทุกครั้งที่เข้ารักษา แม้จะเป็นกรณี Cashless เก็บไว้เป็นหลักฐานกรณีมีปัญหาภายหลัง

เคลมกรณีเสียชีวิต — ขั้นตอนสำหรับผู้รับผลประโยชน์

กรณีผู้เอาประกันเสียชีวิต ผู้รับผลประโยชน์ต้องดำเนินการ:

เอกสารที่ต้องเตรียม

1. ใบมรณบัตร (ตัวจริง + สำเนา)
2. สำเนาบัตรประชาชนผู้เสียชีวิต
3. สำเนาทะเบียนบ้านที่ประทับ “ตาย”
4. สำเนาบัตรประชาชนผู้รับผลประโยชน์
5. สำเนาหน้าสมุดบัญชีธนาคารผู้รับผลประโยชน์
6. กรมธรรม์ประกันชีวิต (ถ้ามี)
7. หนังสือมอบอำนาจ (ถ้าไม่ได้ดำเนินการเอง)

ขั้นตอน

1. แจ้งตัวแทนประกัน ทันทีที่ทำได้ — ตัวแทนจะช่วยดำเนินการเอกสาร
2. ยื่นเอกสาร ที่สำนักงานเมืองไทยประกันชีวิต หรือส่งผ่านตัวแทน
3. บริษัทพิจารณา ภายใน 15-30 วันนับจากได้รับเอกสารครบ
4. รับเงินสินไหม โอนเข้าบัญชีผู้รับผลประโยชน์

สำคัญ: แจ้งเคลมกรณีเสียชีวิตให้เร็วที่สุด อย่ารอ ตัวแทนประกันจะเป็นผู้ช่วยหลักในการดำเนินเรื่อง

ระยะเวลาพิจารณาเคลม

ประเภทเคลม	ระยะเวลาพิจารณา	ระยะเวลาจ่ายเงิน
ผู้ป่วยนอก (OPD)	3-5 วันทำการ	7-15 วันทำการ
ผู้ป่วยใน (IPD)	5-7 วันทำการ	7-15 วันทำการ
โรคร้ายแรง (CI)	7-15 วันทำการ	15-30 วันทำการ
เสียชีวิต	15-30 วันทำการ	หลังอนุมัติ 15 วัน
ทุพพลภาพ	15-30 วันทำการ	หลังอนุมัติ 15 วัน

*ระยะเวลาจริงอาจแตกต่างขึ้นกับความซับซ้อนของเคสและความครบถ้วนของเอกสาร

ถ้าเคลมถูกปฏิเสธ — วิธีอุทธรณ์

หากเคลมถูกปฏิเสธ อย่าเพิ่งยอมแพ้:

ขั้นตอนที่ 1: ขอคำอธิบายเป็นลายลักษณ์อักษร

ขอให้บริษัทประกันชี้แจงเหตุผลการปฏิเสธเป็นลายลักษณ์อักษร ว่าอ้างเงื่อนไขข้อใดในกรมธรรม์

ขั้นตอนที่ 2: ปรึกษาตัวแทนประกัน

ตัวแทนที่ดีจะช่วยตรวจสอบว่าการปฏิเสธถูกต้องหรือไม่ และช่วยเตรียมเอกสารเพิ่มเติมสำหรับอุทธรณ์

ขั้นตอนที่ 3: ยื่นอุทธรณ์ต่อบริษัทประกัน

ส่งหนังสืออุทธรณ์พร้อมหลักฐานเพิ่มเติม เช่น ความเห็นแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ

ขั้นตอนที่ 4: ร้องเรียน คปภ.

หากอุทธรณ์กับบริษัทไม่สำเร็จ สามารถร้องเรียนที่ สำนักงาน คปภ. หรือโทรสายด่วน 1186 คปภ. จะเป็นตัวกลางไกล่เกลี่ย

เคล็ดลับให้เคลมผ่านราบรื่น

1. แจ้งประวัติสุขภาพตรงตั้งแต่ตอนทำประกัน — ปัญหาเคลมส่วนใหญ่เกิดจากปกปิดโรคประจำตัว
2. เก็บเอกสารทุกครั้งที่เข้ารักษา — ใบเสร็จตัวจริง ใบรับรองแพทย์ ผลตรวจ
3. เคลมเร็ว — ยื่นเคลมภายใน 30 วันหลังรักษา อย่ารอนาน
4. ถ่ายรูปเอกสารสำรองไว้ — กรณีเอกสารหาย
5. ปรึกษาตัวแทนก่อนเข้ารักษา (ถ้าทำได้) — ตัวแทนจะแนะนำว่าแผนคุ้มครองรายการนี้ไหม

เริ่มต้นกับแพนซี่

แพนซี่ไม่ได้แค่ขายประกัน แต่ดูแลตลอดจนถึงขั้นตอนเคลม หากมีปัญหาเรื่องเคลมหรือต้องการความช่วยเหลือ ปรึกษาแพนซี่ได้ทุกเมื่อค่ะ

อ่านเพิ่มเติม:

• ประกันสุขภาพ 2568 — เลือกแผนสุขภาพที่ใช่
• วิธีเลือกตัวแทนประกัน — ตัวแทนที่ดีช่วยเรื่องเคลมได้
• รีวิวเมืองไทยประกันชีวิต 2568 — MTL Click เคลมออนไลน์

อ้างอิง: สำนักงาน คปภ. — คู่มือผู้เอาประกัน, เมืองไทยประกันชีวิต